（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照黨中央、國務院決策部署，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我國醫療保障制度健康持續發展。
（二）基本原則。堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正。堅持政府主導、社會共治，開創基金監管工作新格局。堅持改革創新、協同高效，不斷提升基金監管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造良好氛圍。
（三）主要目標。到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。
（四）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫療保障部門、定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。
（五）強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作用。建立由醫療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監管工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。制定權責清單，明確醫保基金監管職責。
（六）推進行業自律管理。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支持其在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制，履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。
（七）建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。建立部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。
（八）全面建立智能監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統整合共享要求，做好與原有相關系統的銜接，加強部門間信息交換和共享，避免重復建設。建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。
（九）建立和完善舉報獎勵制度。統籌地區及以上醫療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。完善舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督。
（十）建立信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。
（十一）建立綜合監管制度。適應醫保管理服務特點，建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，推行網格化管理。推進信息共享和互聯互通，健全協同執法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，藥品監管部門負責執業藥師管理，市場監管部門、藥品監管部門按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。
（十二）完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度。經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。